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Parto traumático: una definición inclusiva centrada en la mujer y en su experiencia. Documento para el debate.

12 abril 2022 | Parto

 

Muchas mujeres experimentan el parto como algo traumático. Aunque las experiencias subjetivas de trauma de las mujeres se consideran lo más importante, actualmente no existe una definición inclusiva clara de un parto traumático que ayude a guiar la práctica, la formación y la investigación.

La presente propuesta de definición ha sido elaborada por el subgrupo del proyecto europeo de investigación COST DEVOTION centrado en el trauma del parto, con el fin de formular una definición de parto traumático inclusiva centrada en experiencia de la mujer. Este documento se ha realizado con las aportaciones de más de más de 60 médicos e investigadores multidisciplinarios, durante una reunión europea de investigación sobre salud mental perinatal y trauma del parto.  Esta definición revisada se compartió con grupos de usuarias de ocho países para confirmar su validez aparente y se ajustó en función de sus comentarios.

El proceso de investigación confirmó la importancia de tener una definición inclusiva y centrada en la mujer, llegando a esta definición de consenso:

“Una experiencia de parto traumática se refiere a la experiencia de una mujer de interacciones y/o eventos directamente relacionados con el parto que causaron emociones y reacciones angustiantes abrumadoras; generando impactos negativos a corto y/o largo plazo en la salud y el bienestar de la mujer”.

 

1. Experimentar el parto como algo traumático: epidemiología y factores de riesgo

El parto es una experiencia trascendente para las mujeres, que puede implicar sentimientos de gran felicidad1, fortalecimiento y sanación2, pero también sufrimiento y trastorno mental.3  

Los estudios sugieren que entre el 9 % y el 50 % de las mujeres tienen experiencias traumáticas durante el parto.4-6  De tres al cuatro por ciento de las mujeres embarazadas en las muestras de la comunidad y el 15%-19% de las mujeres en las muestras de alto riesgo, incluidas las mujeres con complicaciones en el embarazo o el parto, desarrollarán un trastorno de estrés postraumático (PTSD, por sus siglas en inglés) después de experiencias traumáticas del parto.7  Esto implica que las mujeres que desarrollan síntomas compatibles con un diagnóstico de PTSD después del parto son parte de un grupo mucho más grande de madres que experimentan el parto como algo traumático, pero cuyos síntomas no alcanzan el umbral para un diagnóstico formal de PTSD. 4, 6

Una revisión sistemática y un metanálisis recientes identificaron factores de riesgo anteparto, intraparto y posparto para el TEPT después del parto.8

Los factores anteparto incluyeron:

  • depresión en el embarazo
  • miedo al parto
  • mala salud o complicaciones en el embarazo y antecedentes de TEPT;

los factores de riesgo intraparto fueron:

  • experiencias de parto subjetivas negativas
  • tener un parto quirúrgico (cesárea no planificada o parto vaginal asistido, es decir, extracción con fórceps o ventosa)
  • falta de apoyo y disociación

los factores de riesgo posparto fueron el mal afrontamiento materno, el estrés y la depresión.8  

La evidencia sugiere que

  • los aspectos psicológicos y emocionales del parto son influencias importantes e inseparables de las experiencias generales de parto de las mujeres.9, 10.  
  • La calidad de sus interacciones con los cuidadores durante el parto ) se ha destacado como una influencia principal en cómo se sienten las mujeres durante el trabajo de parto y el parto.9, 11-14 La necesidad de recibir atención durante el parto que haga que las mujeres se sientan apoyadas, seguras y protegidas15, 16 puede ser un marcador de los procesos psicológicos involucrados en el desarrollo fisiológico. nacimiento facilitado por las neurohormonas oxitocina y endorfinas.17
  • Además, el escenario neurohormonal del nacimiento en el cerebro materno implica mecanismos específicos que subyacen a un estado alterado de conciencia que es críticamente sensible al medio ambiente. En este escenario, las experiencias perturbadoras durante el trabajo de parto y el nacimiento pueden quedar impresas en el cerebro materno, lo que podría facilitar la vulnerabilidad al TEPT.17

2.  El significado del trauma en el contexto del parto

Muchos médicos e investigadores debaten sobre el significado de «trauma» en el contexto del parto, y todavía no hay un consenso claro.18-20   Dos factores complican este asunto: Los términos parto traumático (experiencia) y TEPT posparto/relacionado con el nacimiento se usan indistintamente, aunque no son lo mismo.

  1. Es importante reconocer que el término experiencia traumática del parto debe referirse a eventos e interacciones directamente relacionados con el parto, mientras que el término PTSD relacionado con el nacimiento (o PTSD posparto) debe referirse a los síntomas psicológicos que pueden desarrollarse después o como consecuencia de, haber tenido una experiencia traumática.21
  2. Se están utilizando diferentes términos que implican algo similar. Los trabajos de investigación utilizan varias palabras y frases que incluyen «nacimiento traumático», 22-34 «parto traumático», 35-37 «trauma de nacimiento», 11, 38-45 «experiencia de parto traumática (niño)», 46 y «experiencia de nacimiento negativa» 13, 47-53 para indicar que las mujeres han experimentado una angustia emocional extrema durante el trabajo de parto y el parto.  
    “Trauma de nacimiento” es un término confuso para algunos, ya que también se usa en la literatura obstétrica/médica para indicar un trauma físico en la madre o el recién nacido. Con la palabra “experiencia” añadida a las frases, aparece resaltada la importancia de la percepción subjetiva de la parturienta.  Esto es fundamental, ya que significa que la mujer que pasó por el proceso determina cómo etiqueta la experiencia. Por lo tanto, para los fines de este documento y en la definición misma, optamos por utilizar el término “experiencia traumática del parto” para reconocer este punto.

Criterios “objetivos” para una experiencia de parto traumática

Las experiencias traumáticas de las mujeres directamente relacionadas con el trabajo de parto y el nacimiento se han conceptualizado y evaluado predominantemente utilizando los criterios de diagnóstico de TEPT en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos de salud mental (DSM).54, 55  Sin embargo, la definición de lo que constituye una experiencia traumática ha sido sujeto a cambios importantes en las versiones posteriores del DSM.21, 55, 56  En su versión actual, DSM-5, el TEPT se clasifica como un trastorno relacionado con el trauma y el estrés. definido como: «La mujer que dio a luz estuvo expuesta o fue testigo (es decir, en relación con el feto o el bebé) de muerte, amenaza de muerte, lesión real o grave, o violencia sexual real o amenaza».21

Para cumplir con los criterios de un DSM-V diagnóstico de PTSD, uno tendría que cumplir con el criterio de evento anterior (trauma) y experimentar una variedad de síntomas de cuatro categorías diferentes (reexperimentación, evitación, alteraciones negativas en la cognición y el estado de ánimo, y ansiedad); estos tendrían que estar presentes durante al menos un mes.

  • La reexperimentación se refiere a fenómenos como flashbacks, pesadillas, imágenes intrusivas y reacciones físicas en respuesta a señales relacionadas con el trauma.
  • La evitación se refiere a mantenerse alejado de situaciones o aspectos relacionados con el trauma, como fotos, conversaciones, redes sociales, otras mujeres embarazadas o los propios embarazos futuros.
  • Las alteraciones negativas en la cognición y el estado de ánimo se refieren a factores como síntomas depresivos, culpa y vergüenza.
  • La ansiedad se refiere a reacciones tales como una mayor conciencia, tener miedo o enfadarse con facilidad y dificultad para conciliar el sueño o permanecer dormido debido a pensamientos preocupantes.

En la versión del DSM-5, se eliminó el criterio de «respuesta emocional».54, 57  Sin embargo, algunos investigadores han argumentado que la respuesta emocional es un criterio de diagnóstico importante para evaluar el parto psicológicamente traumático.58  Otros investigadores han argumentado que la «amenaza para integridad física”—aspecto del criterio de trauma, que también fue excluido en el DSM-5—es particularmente relevante para las experiencias de parto traumáticas.46   El marco de diagnóstico de TEPT del DSM se ha utilizado ampliamente para evaluar e identificar a las mujeres para que participen en la investigación.59  Las ventajas de utilizar un sistema de clasificación sistemático como el DSM son que la evaluación se puede estandarizar, con una aplicación homogénea de definiciones y criterios de inclusión para los estudios de investigación. Sin embargo, al definir y evaluar las experiencias de parto traumáticas basándose únicamente en el marco del TEPT del DSM se corre el riesgo de convertir la experiencia y las respuestas de las mujeres en anormales, al patologizar (60) lo que puede ser una respuesta apropiada y normal a las experiencias de parto angustiosas e inductoras de miedo. Esto destaca la necesidad de un enfoque basado en las valoraciones y emociones de las mujeres, en lugar de criterios definidos únicamente de modo objetivo..

Criterios “subjetivos” para una experiencia de parto traumática

Muchos médicos e investigadores han seguido la sugerencia de Beck40 de que lo que se experimenta como traumático durante el parto está «en el ojo del observador» y enfatizan los aspectos «subjetivos» en lugar de los «objetivos» de una experiencia de parto traumática. La desventaja de una definición subjetiva de parto traumático es la falta de estandarización. Sin embargo, la rigidez y el poder predictivo limitado de los criterios de eventos del DSM también resaltan la importancia de la evaluación subjetiva de la experiencia del nacimiento.61, 62

Se llevó a cabo una revisión rápida después de la «guía práctica para revisiones rápidas» de la OMS.63  La revisión se centró en identificar investigaciones que exploraron las experiencias de las mujeres de un parto traumático, para identificar los factores y conceptos clave dentro de sus relatos subjetivos. Para obtener detalles sobre esta revisión rápida, consulte el Apéndice S1. En la revisión, identificamos algunos estudios que utilizaron la autodefinición de parto traumático de las mujeres como una estrategia para reclutar y seleccionar a los participantes de la investigación.26, 64, 65 Por ejemplo:  «Si los participantes consideraban que su experiencia era traumática, eran elegibles para su inclusión». 64 o:  «Nuestro objetivo era incluir a mujeres que autoidentificaban su trabajo de parto y nacimiento como una experiencia psicológicamente angustiosa con un efecto duradero».65  En otros estudios, los investigadores proporcionaron una definición, descripción o explicación a las mujeres y luego  dejaron a las mujeres. decidir si su nacimiento cumplía con los criterios predefinidos.66  

Sólo una definición rigurosa surgió de la literatura. Greenfield et al32 realizaron un análisis del concepto de nacimiento traumático, incluida una revisión sistemática de cómo se ha definido un nacimiento traumático en la literatura. Propusieron la siguiente definición: “La salida de un bebé del cuerpo de su madre, de una manera que puede o no haber causado daño físico. La madre encuentra los hechos, la lesión o la atención que recibió profundamente angustiantes o perturbadores. La angustia es de naturaleza duradera”. Aunque la definición de Greenfield et al estaba destinada a ser operacionalizada para uso clínico y profesional, no está claro si la definición era significativa en el contexto de la subjetividad de las mujeres, es decir, si resonaba con las mujeres y si era clara y comprensible para ellas.

3.  Consideraciones para una definición inclusiva y centrada en la mujer de las experiencias traumáticas del parto

Formular una definición centrada en la mujer implica un enfoque en las experiencias y necesidades de la mujer que pasa por el proceso de parto y respeto por el conocimiento experiencial de la mujer. En el cuidado centrado en la mujer, el foco está en ser un acompañante de la mujer y abogar, facilitar su autonomía y autenticidad durante el proceso de maternidad.67 Consideramos, con respecto a esta perspectiva, que se necesitaba una definición más clara que se centrara en individualidad de la experiencia del parto de la mujer. Además, aunque una definición compartida es importante para los profesionales de la salud, los investigadores y las políticas, debe ser comprensible, significativa y válida para las madres.

Otro requisito previo importante para una definición subjetiva de parto traumático es que, para que las mujeres reconozcan que la definición refleja sus experiencias, la definición debe ser aplicable a una variedad de experiencias, expresiones, marcos de tiempo y consecuencias. Por ejemplo, una experiencia de parto traumática puede ocurrir en relación con una cesárea o una extracción con ventosa/parto con fórceps u otras complicaciones e intervenciones importantes, pero también después de un parto vaginal espontáneo. Un parto traumático puede provocar síntomas de TEPT, o manifestarse en forma de síntomas de depresión69 o ansiedad70 o miedo al parto,71 pero sin embargo experimentan un impacto en su salud y bienestar.72   Esto destaca la necesidad de una definición que incluya una variedad de experiencias. Nuestro objetivo fue formular una definición inclusiva y centrada en la mujer de las experiencias traumáticas del parto de las mujeres. Tal definición es esencial para promover la identificación y validación de las experiencias de las madres, encaminándolas a la atención adecuada y para informar la formación, la investigación, la formulación de políticas y el activismo.

Documento completo:

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/birt.12634

 

Referencias:

 

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