Un nuevo estudio analiza los contextos y procesos que motivan la administración de sedantes (tranquilizantes menores) en hospitales españoles durante una pérdida perinatal.
Se acaba de publicar un nuevo estudio en la revista científica Health Sociology Review en el que se han analizado las motivaciones y dinámicas subyacentes de la administración y el consumo de sedantes durante la estancia hospitalaria en el contexto de pérdida perinatal. El artículo titulado Administración de sedantes en hospitales españoles en el contexto de la pérdida perinatal: Resultados de un estudio de métodos mixtos (Sedative Administration in Spanish Hospitals in the Context of Perinatal Loss: Findings from a Mixed-Methods Study), cuenta con la autoría de Ibone Olza, psiquiatra y directora del Instituto Europeo de Salud Mental perinatal, Paul R. Cassidy, doctor en Sociología y Antropología e investigador en Umamanita, Ángel Gordo, doctor en Psicología y docente en la Universidad Complutense de Madrid, y Jillian Cassidy, co-fundadora y presidenta de Umamanita.
Os dejamos a continuación la traducción al español del resumen y las principales conclusiones del estudio.
Resumen
Este artículo analiza los contextos y procesos que motivan la administración de sedantes (tranquilizantes menores) en hospitales españoles durante una pérdida perinatal. Se utilizó un diseño de métodos mixtos para realizar una encuesta por Internet a 796 mujeres y 13 entrevistas narrativas. Las participantes habían sufrido muerte intrauterina, interrupción del embarazo a partir de las 16 semanas o muerte neonatal. El análisis cuantitativo (univariado y árbol de decisión CHAID) y cualitativo (lingüística narrativa) reveló que la administración de sedantes es una práctica generalizada en todos los contextos de atención sanitaria y parece estar normalizada, a pesar de contradecir las recomendaciones de práctica. Según este estudio, la administración de sedantes se asocia al control emocional y a la evitación de la pérdida, a la falta de acompañamiento y, en ocasiones, al manejo de pacientes disruptivas. Es muy habitual la falta de consentimiento informado, así como la escasa explicación de los efectos secundarios antes de la administración. En los testimonios de las participantes, los profesionales sanitarios tienden a referirse a los sedantes como benignos; sin embargo, para algunas mujeres, los efectos resultan ser contraproducentes con la pérdida y el duelo y se relacionan con el arrepentimiento persistente de las decisiones tomadas. El estudio concluye que, en el contexto de la pérdida perinatal, la administración de sedantes está integrada en gran medida en el tejido de los cuidados medicalizados. Como práctica sociopolítica y cultural enfatizada por dinámicas de atención basadas en el género, parece haber un desequilibrio entre el beneficio y el riesgo para el bienestar de las mujeres.
Discusión y conclusiones
La investigación se centró en estudiar las prácticas relacionadas con la administración de sedantes en casos de pérdida perinatal, mediante un enfoque crítico, feminista y material que pretende contextualizar la atención recibida desde el punto de vista local, cultural e histórico. En general, el abordaje de métodos mixtos revela convergencias y algunas divergencias en los resultados. A pesar de que la muestra de la encuesta es amplia, es importante recordar que se trata de un diseño no probabilístico y que las mujeres inmigrantes y aquellas con menor nivel educativo no están suficientemente representadas.
Pérdida, emoción, mujeres sensibles y género
De acuerdo con los relatos de las participantes en el estudio, la administración de sedantes en el contexto de la pérdida perinatal en hospitales españoles es una respuesta medicalizada que parece ser rutinaria y estar normalizada culturalmente entre los profesionales sanitarios y las pacientes, según indican también otras investigaciones (Ravaldi et al. 2018; Gold, Schwenk, and Johnson 2008). Esta conclusión se basa en el grado de uso durante todas las fases de la atención recibida; en la falta de asociación con los factores sociodemográficos; los antecedentes de embarazo y pérdida y las evaluaciones de los profesionales; en el consumo promovido por las pacientes; y en la falta de resistencia a la administración. También es notable la asociación con la atención psiquiátrica directa. El grado de administración es similar al encontrado en unidades de hospitales no psiquiátricos (Llerena et al. 2000) y es consecuente con el uso generalizado de sedantes en la atención primaria en sociedades occidentales, en particular entre las mujeres (Boyd et al. 2015) y en situaciones de duelo (D’Incau et al. 2011).
Las representaciones de las participantes de los constructos de los profesionales sanitarios con respecto a los sedantes apuntan a significados asimilados que subrayan su normalización en la atención obstétrica biomédica. En los relatos de las participantes, los profesionales sanitarios consideran que los sedantes son benignos y agradables o convenientes y beneficiosos, lo que indica una legitimación irreflexiva de su consumo como protección preventiva frente a los ‘presuntos’ efectos psicológicos dañinos de la pérdida perinatal. Intervenir en respuestas normales a la pérdida parecería fundamentarse, en parte, en valores más amplios del paternalismo, que ve mujeres ‘sensibles’ que necesitan protección frente a situaciones angustiantes (Wright and Owen 2001; Ettorre and Riska 2001). Según otra investigación, también se observa que, en un número significativo de hospitales españoles, las emociones de pérdida y los propios bebés fallecidos están fuera de lugar en el nacimiento biomédico (Cassidy 2021b). En cualquier caso, esta forma de administración de sedantes representa una contención material, un silenciamiento o sanción de respuestas emocionales no convencionales y, por lo tanto, de una experiencia relativamente habitual en la vida sexual y reproductiva de las mujeres.
Sustitución del acompañamiento
Sin embargo, reducir la administración de sedantes al contexto de la emoción y la angustia es simplificar demasiado esta práctica. Por un lado, la relación entre el uso de sedantes y la ausencia de acompañamiento es un hallazgo indicativo novedoso que requiere investigación adicional con los profesionales sanitarios. A este respecto, los estudios sobre la administración de sedantes en la atención primaria ofrecen algunas líneas de investigación. Señalan una relación con la sobrecarga de pacientes, la presión temporal y la escasez de personal, situaciones en las que los sedantes pueden representar una forma alternativa de atención o la mejor opción disponible (Sirdifield et al. 2013; Weiß et al. 2019). Por otro lado, causan una gran preocupación los relatos sobre el uso de sedantes como una herramienta explícita de supresión en mujeres disruptivas o exigentes, lo que parece ser un ejemplo claro de violencia obstétrica y de transgresión de los derechos humanos básicos y los derechos del paciente (Bellón Sánchez, 2014).
Consumo de sedantes por petición de la mujer
Según revelan de forma nítida los resultados, las mujeres también promueven el consumo de sedantes. A este respecto, encontramos sintonía entre profesionales y pacientes con relación a los valores culturales generales que rodean el uso de sedantes como respuesta adecuada a la ansiedad (Boyd et al. 2015) y, en cuanto a que, solicitar sedantes puede responder a una intención de controlar la situación (agencia) y pensar que la propia paciente influye en la atención recibida. Al observar este resultado, debemos tener en cuenta que pedir un sedante puede representar uno de los diversos recursos conocidos que las mujeres pueden encontrar para tratar de restaurar la apariencia de orden o para calmar su propio sufrimiento. No obstante, en este resultado también encontramos algunas divergencias o un vacío entre la investigación cuantitativa y la cualitativa, así como una necesidad de explorar con más detenimiento cuáles son las motivaciones de las mujeres para pedir sedantes. En investigaciones futuras, se debería considerar cómo dichas peticiones podrían crear dilemas morales complicados para los profesionales sanitarios (Sirdifield et al. 2013).
El papel negativo de los sedantes en las narrativas de duelo y perdida
En la investigación, los sedantes se definieron en mayor medida como una influencia malévola y poderosa, representada en distintos grados de narrativa (Mishler 1986): como «orientaciones» (deterioro cognitivo) que causaban, explicaban o justificaban «acciones complicadas» (como no ver al bebé) y que conducían a un «resultado o resolución» (remordimientos y dificultad para tomar decisiones). Por lo tanto, observamos un entrelazamiento entre los sedantes y la acción irreparable y la producción de significado y cuestiones morales relacionadas con las ideas de género de lo que significa ser una buena o mala madre en el contexto de la pérdida perinatal (Cassidy 2021a). Mientras que no cabe duda de la existencia de experiencias de los efectos benignos o beneficiosos de los sedantes que esta investigación no ha revelado, el punto que queremos destacar es que los efectos químicos de los sedantes no son materialmente uniformes, controlables del todo ni neutros desde el punto de vista social (Ussher 2011).
Asimetría en la toma de decisiones
Los desequilibrios de poder y la falta de agencia son evidentes en el porcentaje de mujeres que toma sedantes con poca o ninguna información sobre sus efectos secundarios. Por un lado, esto se sostiene en el contexto de la pérdida, el estado de shock, el fatalismo y las predisposiciones a medicar por motivos culturales expuestas con anterioridad. La investigación sobre la administración de sedantes en la atención primaria indica que es habitual que los profesionales sanitarios soporten un peso indebido en la toma de decisiones y que algunas pacientes tienen un deseo limitado de recibir información (Anthierens et al. 2007). En el marco de una cultura autoritaria de la atención obstétrica, también se ha observado que existe una tendencia a obedecer a los profesionales sanitarios (Martin 2003). Sin duda es un tema complejo, pero cabe destacar que este estudio también encontró que cuando se administran sedantes sin consentimiento o sin explicar previamente los efectos secundarios, aumenta la insatisfacción con la atención recibida (Cassidy 2022). También es importante destacar que algunas mujeres que han participado en el estudio manifestaron su rechazo a recibir sedantes, en especial, después de recibir información. En general esto indica que es necesario respaldar un mayor autonomía a través de información más adecuada para que cada mujer pueda tomar la decisión que considere más apropiada.
La administración de sedantes como practica socio-político
En resumen, el estudio reveló que la administración de sedantes viene impulsada por una interrelación compleja de dinámica de género, asuntos organizativos y la normalización de la intervención médica en respuesta a la angustia de la mujer. Desde un punto de vista simbólico y personificado, los sedantes afectan a las experiencias de las pacientes y los significados sociales atribuidos a la pérdida y a los cuidados, así como a las categorías de paciente, mujer, parturienta, madre y pérdida reproductiva. En general, parece haber un desequilibrio entre el riesgo y el beneficio a una escala muy básica de la práctica; una ambivalencia también descrita en otros contextos de atención sanitaria (Sirdifield et al. 2013). En general, parece haber un desequilibrio entre el riesgo y el beneficio a una escala muy básica de la práctica; una ambivalencia también encontrada en otros contextos de atención sanitaria (Sirdifield et al. 2013). Este riesgo se sustenta en un predominio de la atención biomédica (Cassidy 2021a) y la nula consideración tanto de la autonomía de la paciente como del consentimiento informado, donde cualquier distinción entre sexismo benevolente y violencia se vuelve muy difusa (Chadwick 2017). Cuando la autonomía se ve socavada, las mujeres se sitúan en una versión de paciente muy particular, condicionada desde el punto de vista del género (Ussher 2011, 4), lo que puede tener consecuencias importantes para el proceso de duelo, pérdida y sentido del yo.
Pautas para la práctica de la atención
En términos de práctica, hay una necesidad urgente de desarrollar guías y formación. Resumimos algunas pautas clave: en primer lugar, los sedantes sólo deben considerarse una opción cuando sean necesarios y puedan ser más efectivos, como puede ser para la ansiedad aguda severa o un ataque de pánico. En segundo lugar, los profesionales sanitarios tienen que saber que ciertas respuestas afectivas intensas (como el llanto, el enfado, el miedo, la vulnerabilidad, el pánico y el entumecimiento) en el contexto de la muerte perinatal, son normales y no indicativos de una patología. En tercer lugar, al reducir la participación en la atención y la autonomía, e interferir en la memoria, los sedantes pueden tener un grave efecto iatrogénico, por lo que ante la decisión de administrarlos, se deberá tener en cuenta si el beneficio supera realmente al riesgo. En cuarto lugar, solo las pacientes deberían decidir sobre la administración de sedantes; esto requiere estar de antemano completamente informada sobre los posibles efectos secundarios.
Bibliografía
Anthierens, Sibyl, Hilde Habraken, Mirko Petrovic, Myriam Deveugele, Jan De Maeseneer, and Thierry Christiaens. 2007. “First Benzodiazepine Prescriptions: Qualitative Study of Patients’ Perspectives.” Canadian Family Physician Medecin de Famille Canadien 53 (7): 1200–1201.
Boyd, A., S. Van de Velde, M. Pivette, M. ten Have, S. Florescu, S. O’Neill, J.-M. Caldas-de-Almeida, et al. 2015. “Gender Differences in Psychotropic Use Across Europe: Results From a Large Cross-Sectional, Population-Based Study.” European Psychiatry 30 (6): 778–88. https://doi.org/10.1016/j.eurpsy.2015.05.001.
Cassidy, Paul Richard. 2021a. Good Mothers/Bad Mothers: Grief, Morality and Gender Inequality in Care Encounters Following Perinatal Death. Doctoral Thesis. Universidad Complutense de Madrid.
———. 2021b. “The Disenfranchisement of Perinatal Grief: How Silence, Silencing and Self-Censorship Complicate Bereavement (a Mixed Methods Study).” OMEGA – Journal of Death and Dying In press (October). https://doi.org/10.1177/00302228211050500.
———. 2022. “Beyond Emotional Support: Predictors of Satisfaction and Perceived Care Quality Following the Death of a Baby during Pregnancy.” Journal of Perinatal Medicine 50 (6): 832–43. https://doi.org/10.1515/jpm-2021-0489.
Chadwick, Rachelle. 2017. “Ambiguous Subjects: Obstetric Violence, Assemblage and South African Birth Narratives.” Feminism & Psychology 27 (4): 489–509. https://doi.org/10.1177/0959353517692607.
D’Incau, Paola, Corrado Barbui, Jacopo Tubini, and Anita Conforti. 2011. “Stressful Life Events and Social Health Factors in Women Using Anxiolytics and Antidepressants: An Italian Observational Study in Community Pharmacies.” Gender Medicine 8 (2): 80–92. https://doi.org/10.1016/j.genm.2011.03.003.
Ettorre, Elizabeth, and Elianne Riska. 2001. “Long-Term Users of Psychotropic Drugs: Embodying Masculinized Stress and Feminized Nerves.” Substance Use & Misuse 36 (9–10): 1187–1211. https://doi.org/10.1081/JA-100106223.
Gold, Katherine J, Thomas L Schwenk, and Timothy R B Johnson. 2008. “Brief Report: Sedatives for Mothers of Stillborn Infants: Views from a National Survey of Obstetricians.” Journal of Women’s Health 17 (10): 1605–7. https://doi.org/10.1089/jwh.2008.0868.
Llerena, Adrián, Raul Allan Kiivet, Marja-Liisa Dahl, Javier Sánchez Vega, Ly Rootslane, and Björn Wettermar. 2000. “Psychotropic Drug Use in Non-Psychiatric Departments of Three European University Hospitals.” Nordic Journal of Psychiatry 54 (1): 61–65. https://doi.org/10.1080/080394800427591.
Martin, Karin A. 2003. “Giving Birth Like A Girl.” Gender & Society 17 (1): 54–72. https://doi.org/10.1177/0891243202238978.
Mishler, Elliot G. 1986. Research Interviewing: Context and Narrative. Cambridge, Massachusetts: Harvard University Press.
Ravaldi, Claudia, Miriam Levi, Elena Angeli, Gianpaolo Romeo, Marco Biffino, Roberto Bonaiuti, and Alfredo Vannacci. 2018. “Stillbirth and Perinatal Care: Are Professionals Trained to Address Parents’ Needs?” Midwifery 64 (July): 53–59. https://doi.org/10.1016/j.midw.2018.05.008.
Sirdifield, Coral, Sibyl Anthierens, Hanne Creupelandt, Susan Y Chipchase, Thierry Christiaens, and Aloysius Niroshan Siriwardena. 2013. “General Practitioners’ Experiences and Perceptions of Benzodiazepine Prescribing: Systematic Review and Meta-Synthesis.” BMC Family Practice 14 (1): 191. https://doi.org/10.1186/1471-2296-14-191.
Ussher, Jane M. 2011. The Madness of Women: Myth and Experience. London and New York: Routledge.
Weiß, Vivien, Roland Nau, Gerd Glaeske, Eva Hummers, and Wolfgang Himmel. 2019. “The Interplay of Context Factors in Hypnotic and Sedative Prescription in Primary and Secondary Care—a Qualitative Study.” European Journal of Clinical Pharmacology 75 (1): 87–97. https://doi.org/10.1007/s00228-018-2555-9.
Wright, Nicola, and Sara Owen. 2001. “Feminist Conceptualizations of Women’s Madness: A Review of the Literature.” Journal of Advanced Nursing 36 (1): 143–50. https://doi.org/10.1046/j.1365-2648.2001.01951.x.