Constantemente recibo llamadas telefónicas de mujeres embarazadas que se encuentran en estado de ansiedad, incluso de pánico, tras una visita de control prenatal. Normalmente las tranquilizo mediante una serie de informaciones rigurosas a las que es muy fácil acceder en la era de la medicina basada en la evidencia, es decir basada en estudios científicos riguroso.
Analizando los motivos más frecuentes de estas llamadas, me he dado cuenta que la raiz de tan extendido efecto nocivo en los cuidados prenatales se encuentra generalmente en la ignorancia.
Muchos profesionales parecen incapaces de analizar los valiosos estudios epidemiológicos que ofrece la abundante literatura médica. Esta especie de ceguera está relacionada con un profundo desconocimiento e incomprensión de una de las funciones más importantes de la placenta, el hecho de que es el abogado del bebé: La placenta manipula constantemente la fisiología materna en beneficio del bebé.
La placenta puede enviar mensajes a la madre mediante hormonas, como la HCG, o el Lactógeno Placentario Humano. Así es como la placenta habla a la madre, por ejemplo: «por favor, diluye tu sangre y hazla más fluida, puesto que así fluye más fácilmente allá donde es más necesaria». La placenta también le puede pedir a la madre «por favor, aumenta tu tensión sanguínea, necesito más sangre».
Asimismo puede advertir a la madre de la necesidad de incrementar sus niveles de glucosa: esto produce modificaciones transitorias en el metabolismo de los carbohidratos. Los resultados de los estudios epidemiológicos son recordatorios elocuentes de estas funciones de la placenta.
Permitidme ilustrar estas interpretaciones bajo el prisma de las 3 razones más frecuentes de llamadas de pánico tras una visita prenatal:
Primer ejemplo: «tengo una tasa de hemoglobina de 9: estoy anémica»
Cuando una mujer presenta una concentración de hemoglobina entre 9.0, y 9.5 al final de su embarazo, tiene dos posibilidades. La mayoría de veces será que ha encontrado un profesional, sea comadrona o ginecólogo, que no está interesado en los estudios epidemiológicos y que cree que la deficiencia de hierro durante el embarazo puede ser detectada a través de la concentración de hemoglobina. Le dice a la paciente que está anémica y le receta pastillas de hierro. La paciente interpreta que algo no está bien en su cuerpo y debe ser corregido.
Otro caso sería, cuando la mujer embarazada con un valor similar de concentración de hemoglobina encuentra un profesional que está al día de los más importantes estudios epidemiológicos y que se interesa por la fisiología placentaria. Este profesional conoce el exahustivo y autorizado estudio realizado por un equipo londinense, sobre la relación existente entre la concentración de hemoglobina en sangre materna y los resultados de parto.
Fueron analizados los datos de 153.602 nacimientos (el valor medio de hemoglobina utilizado para el estudio fue el más bajo de los niveles obtenidos durante el embarazo). Resultó que, proporcionalmente, la mayoría de bebés correspondían al grupo de mujeres que presentaron tasas de hemoglobina entre 8.5 y 9.5.
La conclusión general fue que «el peso del feto al nacer está relacionado con la caída de los niveles de concentración de hemoglobina«. Es un patrón que se repite en todas las etnias. Cuando la concentración de hemoglobina, permanece por encima de 10.5 en las últimas semanas de gestación, se incrementa el riesgo de bajo peso y de parto prematuro.
A conclusiones parecidas han llegado otros estudios epidemiológicos de menor envergadura. (2,3). Este grupo de profesionales también conoce los estudios que no logran demostrar que los suplementos de hierro pueden modificar favorablemente las estadísticas de resultados de nacimiento. Cuando este tipo de profesional sospecha una anemia, su prescripción será realizar tests específicos para determinar los valores de eritrocitoprotoporfirina, saturación de transferrina y ferritina en suero.
La mujer embarazada que durante el cuidado prenatal es tratada partir de estos criterios, puede recibir explicaciones que la tranquilicen. Se le debe explicar que el volumen de sangre de la embarazada necesita aumentar enormemente, y que lo que nos indica la concentración de hemoglobina, es el grado de dilución de la sangre. Esta mujer podrá comprender que los resultados de sus análisis demuestran una buena actividad placentaria y que por lo tanto su cuerpo responde adecuadamente a las instrucciones que recibe de la placenta. Esto son buenas noticias. Las visitas prenatales deben tener un efecto positivo en el estado emocional de la madre y así repercutirán favorablemente sobre el buen desarrollo de su bebé.
Son millones en todo el mundo las mujeres embarazadas a quienes se les ha dicho equivocadamente que están anémicas y deben tomar suplementos de hierro. Es una tendencia a pasar por alto los efectos secundarios de la administración de suplementos de hierro (estreñimiento, diarrea, cardialgias, etc..), además del hecho de que el hierro inhibe la absorción de otros factores tan importantes como el zinc.
Esta interpretación errónea sobre la tasa de hemoglobina durante el embarazo, está extendida como un acto de fe. A una mujer Japonesa que pasó la primera mitad de su embarazo en Londres y después regresó a Tokyo, una de sus amigas europeas, que ya tenía cuatro hijos, le advirtió que al final del embarazo, le dirian que estaba anémica y le recetarían pastillas de hierro. Adivinen el final de la historia.
Un autorizado equipo de investigadores médicos en Inglaterra, publicó un estudio acerca del tercer período del parto en un prestigioso diario médico. Para separar los embarazos de bajo riesgo, eliminaron todas las mujeres cuya tasa de hemoglobina era inferior a 10 (6). La media obtenida como valor de la concentración de hemoglobina fue de 11.1. . Posteriormente tuve la oportunidad de indicar algunas de las limitaciones de este estudio. (7)
La falta de interés en la fisiología placentaria es la base de estas interpretaciones erróneas. Existe la tendencia a confundir una respuesta fisiológica transitoria (la dilución sanguínea), con una enfermedad (la anemia). La obstetricia, si no se basa en la evidencia, puede ser peligrosa.
Segundo ejemplo: «me dan medicamentos para controlar mi tensión arterial»
A medida que la gestación avanza, en bastantes mujeres aumenta la tensión arterial. Se plantean nuevamente dos posibilidades. A muchas de ellas se les presentará como malas noticias. Es más, a algunas se les recetaran medicamentos antihipertensivos. El mensaje que se desprende de ello es que algo va mal y que debe ser corregido.
No obstante, hay profesionales que no presentan el aumento de la tensión sanguínea como una mala noticia. Estos profesionales, han entendido la diferencia fundamental entre la hipertensión gestacional («el embarazo induce una cierta hipertensión»), que es una respuesta fisiológica, y la enfermedad llamada pre-eclampsia. Facilmente pueden tranquilizar a la mujer con ejemplos como: «cuando se tiene un tumor cerebral duele la cabeza, pero cuando duele la cabeza no quiere decir que se tenga un tumor cerebral». De manera similar cuando se padece pre-eclampsia la tensión sanguínea aumenta, pero un aumento de la tensión sanguínea al final del embarazo no quiere decir que se padezca pre-eclampsia. Los argumentos utilizados por estos profesionales encuentran soporte en numerosos estudios epidemiológicos. El más significativo de ellos, es uno sobre mortalidad perinatal, realizado durante dos años entre la población que acudió al servicio de obstetricia del Nottingham City Hospital (8). Demostró claramente que, comparadas con el conjunto de la población y con las mujeres con pre-eclampsia, los mejores resultados estaban en el grupo de las mujeres con hipertensión
gestacional. Resultados parecidos, con poblaciones menores, fueron presentados por Neye (9), por Kilpatrick (10) y por Curtis (11).
Las interpretaciones erróneas de las fluctuaciones de la tensión sanguínea durante el embarazo, están tan difundidas como las interpretaciones erróneas de las tasas de hemoglobina. La revisión de un artículo reciente, identificó 45 controles a través de un estudio randomizado de mujeres con niveles de hipertensión entre bajo y moderado y que tomaban tratamiento hipertensivo (12). Esta inacabable repetición de estudios se ha dado en llamar «epidemiología circular». Los efectos más significativos del tratamiento antihipertensivo durante el embarazo, es su efecto restricitivo sobre el desarrollo del feto y un aumento de los bebés con bajo peso. Los profesionales que han comprendido la fisiología placentaria, nunca tratarán esta hipertensión con medicamentos, con los peligros que éstos conllevan, puesto que conocen esta respuesta fisiológica y no quieren actuar peligrosamente.
Tercer ejemplo: «Soy diabética»
Muchos profesionales no se dan cuenta del efecto nocivo que el concepto «diabetes gestacional», puede tener. Cuando a una mujer se le da este diagnóstico ella confunde una respuesta transitoria a las necesidades del feto, con una enfermedad crónica grave. La utilización de estas palabras puede transformar en un minuto a una feliz mujer embarazada, en una persona enferma. Lo grave es que este diagnóstico se da inutilmente. El profesor John Jarret de Londres, proclama que la diabetes gestacional, es una «no entidad» (13). En una carta dirigida al American Journal of Obstetrics and Gynecology, lo describió como » un diagnóstico en busca de una enfermedad». Hoy en día persiste el debate sobre la necesidad o no de que la mujer embarazada debe pasar un test de tolerancia la glucosa (14). Este diagnóstico es inútil, porque cuando se ha establecido, genera una serie de recomendaciones , que ya deberían ser ofrecidas a todas las embarazadas de manera preventiva, tales como: evitar los azúcares refinados , preferir los hidratos de carbono integrales completos (pasta, pan, arroz, etc..), y hacer suficiente actividad física.
Podríamos escribir varios volúmenes sobre el efecto nocivo del cuidado prenatal. Estos tres ejemplos nos parecen suficientes para entender la magnitud de un fenómeno preocupante, puesto que se produce de manera similar en todo el mundo. Un paseo por nuestro Banco de Datos sobre Salud Primal, ofrece la oportunidad de comprobar la importancia de estos temas.
Artículo completo:
El posible efecto nocebo del cuidado perinatal
Referencias bibliográficas de este artículo publicado en Lancet:
- 1. Larkin M. Epidemiological studies: overdone or underappreciated? Lancet 2000; 355:556
Jacobson B, Nyberg K, Gronbladh L, et al. Opiate addiction in adult offspring through possible imprinting after obstetric treament. BMJ 1990; 301:1067-70
- 2. Hattori R, Desimaru M, Nagayama I, Inoue K. Autistic and developmental disorders after general anaesthesic delivery. Lancet 1991; 337:1357-58
ESTUDIOS CIENTÍFICOS MENCIONADOS (texto principal)
- 3.- Steer P, Alam MA, Wadsworth J, Welch A. Relatio between maternal haemoglobin concentration and weigth in different ethnic groups. BMJ 1995; 310:489-91
Koller O, Sandvei R, Sagen N. High hemoglobin levels during pregnancy and fetal risck. Int J Gynaecol Obstet 1980; 18:53-56
- 4.- Gran SM, et al. Maternal hematologic levels and pregnancy outcome. Semin Perinatol 1981; 5:155-62
- 5.- Hemminki E, Starfield B. Routine administration of iron and vitamins during pregnancy. Br J Obst Gynaecol 1978; 85:404-410
- 6.- Valberg LS. Effects of iron, tin, and copper on zinc absorption in humans. Am J Clin Nutr 1984; 40:536-41
- 7.- Rogers J, Wood J, et al. Active versus expectant management of third stage of labour: the Hinchingbrooke randomised controlled trial. Lancet 1998; 351:693-99
- 8.- Odent M. Active versus expectant management of third stage of labour. Lancet 1998; 351:1659
Symons Em. Aetology of pre-eclampsia. A review. J R Soc Med 1980, 73:871-75
- 9.- Naeye EM. Maternal Blood pressure and fetal grwth. Am J Obstet Gynecol 1981; 141:780-87
- 10.- Kilpatrick S. Unlike pre-eclampsia, getational hypertension is not associated with increased neonatal and maternal morbiiidity except abruptio. SPO abstracts Am J Obstet Gynecol 1995; 419:376
- 11.- Curtis S, et al. Pregnancy effects of non-proteinuric gestational hypertensión. SPO Abstracs. Am J. Obst Gynecol 1995; 418:376
- 12.- Von Dadelszen P, Ornstein MP, et al. Fall in mean arterial pressure and fetal growth restriction in pregnancy hypertension: a meta-analysis. Lancet 2000; 355:87-92
- 13.- Jarret Rj. Gestational diabetes: a non-entity? BMJ 1993; 306:27-38
- 14.- Jarret Rj,Castro-Soares J, Dornhorst A, Beard R. Should we screen for gestational diabetes? BMJ 1997; 315:736-39
- 15.- Odent M. Primal Health. Century-Hutchinson. London 1986 (out of print)
Seymour-Reichlin. Neuroendocrine-inmune interaction. Nengl J Med 1993;329:1246-53
Me parece interesante cómo planteas todo, creo que deberíamos ser más flexibles con ciertos parámetros que se manejan en el control prenatal. De todos modos, al nivel que tú propones (aceptar una hemoglobina por debajo de 10, una hipertesión, etc) no salimos de las mismas recomendaciones de la OMS incluso para países empobrecidos.
Como comadrona además resulta muy complicado tranquilizar a una madre acerca de la normalidad si el ginecólogo/a le ha dicho que ha ganado «demasiado peso» (13 kilos, completamente normal) y que así le va a subir la tensión (que en el momento estaba bien) y se podían morir ella y su bebé. Terrible.
It’s good to get a fresh way of loonikg at it.